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一、什么是保险理赔调查？

理赔调查的实质是对案件进行核查，本质上是收集、整理与保险事故相关的材料，目的是核实事故的真实性，保护诚实客户的利益。

而出险后申请理赔，则会根据申请理赔金额的大小、理赔申请的时间、出险骗保的可能性等因素，来决定是否需要严格审核投保前保险人的健康状况。

二、保险公司理赔调查，侵犯我的隐私吗？

这是个对个人信息高度敏感的时代，有很多人可能会想，我的就医记录作为个人隐私，没有经过我们的同意，保险公司有资格查吗？

但保险公司理赔调查，自然是合规的。其实我们在我们投保的时候，已经授予了保险公司这个权利，

有了我们的授权，就医记录是有可能被查到的。保险公司会结合每个案子的实际情况多渠道调查，汇总如下：

医院：除了就诊医院以外，保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查；

面访：和案件相关人员面对面交流，了解案件全过程，包括各种细节的地方；

体检机构：包括医院和专业体检机构的报告，尤其重视单位每年的例行体检；

医保：过去医保卡使用情况，包括药店购药记录、医院就诊记录等；

政府医疗机构：包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等；

其他渠道：同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。

三、理赔时，哪些情况会被严格调查？

不管是在网上还是线下投保，买保险都要符合健康告知的要求。在投保阶段，保险公司一般不会调查我们的医疗记录。

每天都有大量的人买保险，但由于自主选择性较大，难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时，保险公司为了核实事故的真实性，就会对案件介入调查。

如果碰到如下的几种情况，就会引起保险公司足够的重视，通常会调查比较严格：

1、短期出险

短期出险是发起理赔调查的重要原因。比如寿险、重疾两年内出险；重疾险、医疗险刚过等待期出险。尤其是刚过等待期出险的重疾险，一定会被查。

意外险也存在短期出险的问题，比如生效当日或次日出险。这时调查主要是为了核实具体出险时间，了解是否为投保前便已发生意外。

先发生意外后投保，在理赔调查中时有发现。先出险后投保的情况被保险公司调查发现的多了，保险公司也采取了相应的风险控制措施，比如现在往往很少能买到次日生效的意外险了，通常是T+3，T+5日生效。

2、投保时间太集中

一个之前从来不买保险的人，突然在短时间内买了多份高额保险，尤其是带身故责任的保险，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

3、理赔超过一定额度

理赔超过一定额度要发起理赔调查，这同核保超过一定额度要体检、要生调是同样的道理。至于额度是多少，各家公司有不同的标准。

一家公司的额度可能不高，但是有时会存在多家投保，累计额度非常高的情况。这时肯定会调查，而且还是联合调查。

4、存在既往病史

在客户提交的理赔申请病历中，有时会有如下记载：既往糖尿病史4年、高血压5年、曾子宫肌瘤住院治疗……

当发现被保险人存在投保前未如实告知的病史时，通常会发起调查，以了解详细信息，寻找并固定证据。

5、意外险频繁理赔

意外险频繁理赔，令人怀疑，会要求理赔调查。为大家举个例子：

一客户一年内5次被狗咬伤，最后一次申请理赔时，还附上了被狗咬伤的胳膊照片。

理赔审核人员，估计也是想见识一下，这是何方神圣，一年能被狗咬5次，便下发了理赔调查。结果理赔调查人员见了被保险人，一看咬伤的胳膊光滑细腻，一点咬伤的痕迹都没有。被保险人只得承认，其实是亲属被狗咬伤。

6、其他情形

除了上述情形外，还有一些其他情形或者理赔人员认为需要调查的，也会被要求理赔调查。

比如：

一疾病通常会住院15天，被保险人住院30天

存在保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件

投保时职业和出险时职业差别较大的

医院、销售人员、客户既往有不良记录的

要特别说明的一点是，保险公司进行严格的调查，绝对不是保险公司刁难客户的手段，而是想通过对案件的调查，排除骗保的嫌疑，为公司减少风险。